English | Turkçe
Συνήθεις Ερωτήσεις | Χάρτης Πλοήγησης | Συνδέσεις | Επικοινωνία
Κυπριακή ΔημοκρατίαΤμήμα Επιθεώρησης Εργασίας
Αναζήτηση: Αναζήτηση
Γνωστοποίηση Ατυχήματος
English
Σημειώσεις:
i.Στις περιπτώσεις που οι πληροφορίες δεν είναι διαθέσιμες να συμπληρώνεται το σύμβολο «Χ».
ii.Το όνομα θα πρέπει να είναι πλήρες και να συμπληρώνεται με κεφαλαία γράμματα.
Σε περίπτωση που πρόκειται για νομικό πρόσωπο (π.χ. Εταιρεία), να αναγράφεται το όνομα της Εταιρείας όπως είναι καταχωρημένο στον Έφορο Εταιρειών.
III.ΠΡΟΣΟΧΗ: Η συμπληρωση και υποβολή του ηλεκτρονικού αυτού εντύπου αποτελεί ένα τρόπο άμεσης πληροφόρησης για το ατύχημα και δεν απαλλάσει το υπεύθυνο για την γνωστοποίηση πρόσωπο από την υποχρέωση του για γραπτή γνωστοποίηση του ατυχήματος, με τη συμπλήρωση και υποβολή του εγκεκριμένου εντύπου γνωστοποίησης, στο αρμόδιο Επαρχιακό Γραφείο Επιθεώρησης σε περίοδο 15 ημέρων από την ημέρα του ατυχήματος.


Που θέλετε να απευθύνετε τη Γνωστοποίηση :
*
1.Στοιχεία Εργοδότη
Υπεύθυνου Προσώπου :
1.1 Ιδιότητα (η μία από τις τρεις επιλογές είναι υποχρεωτική)
*
1.2 Όνομα (Σημ. ii) :
*
1.3 Αριθμός Μητρώου Εργοδότη (όπως αναφέρεται στις Κοινωνικές Ασφαλίσεις) :
*
1.4 Αριθμός Ταυτότητας (για φυσικά πρόσωπα μόνο) :
1.5 Τηλέφωνο :
*
1.6 Τηλεομοιότυπο (Φαξ) :
1.7 Ηλεκτρονική διεύθυνση :
1.8 Ταχυδρομική Διεύθυνση (να συμπληρωθεί τουλάχιστο μια από τις δύο ενότητες Α ή Β)
A.
Οδός και αριθμός (Σημ. i) :
*
Ενορία (Σημ. i) :
*
Προάστειο/Χωριό/Πόλη :
*
Ταχυδρ. Κώδικας Οδού/Χωριού :
*
Επαρχία :
*
B.
Ταχυδρομική Θυρίδα :
*
Ταχυδρ. Κώδικας Ταχυδρ. Θυρίδας :
*
Περιοχή Ταχυδρομικής Θυρίδας(Πόλη/Προάστειο/Χωριό) :
*
2. Χώρος Εργασίας:
(Xώρος (δημόσιος/ιδιωτικός) όπου τραυματίστηκε ο εργοδοτούμενος)
2.1 Είδος χώρου εργασίας όπου βρισκόταν ο εργοδοτούμενος κατά την στιγμή του ατυχήματος (π.χ. χώρος παραγωγής, εργοτάξιο, χώρος γεωργίας, γραφείο, αποθήκη, σχολείο , νοσοκομείο, οικία, όχημα , αυτοκινητόδρομος κ.ά.) :
*
2.2 Διεύθυνση χώρου εργασίας
Οδός και αριθμός (Σημ. i) :
*
Ενορία (Σημ. i) :
*
Προάστειο/Χωριό/Πόλη :
*
Επαρχία :
*
Επιπρόσθετες διευκρινήσεις :
2.3 Οικονομική δραστηριότητα ( να αναφέρεται η κύρια οικονομική δραστηριότητα που διεξάγει ο εργοδότης στην τοπική μονάδα στην οποία εδρεύει ή εργάζεται ο εργοδοτούμενος που τραυματίσθηκε π.χ. κατασκευή επίπλων, κατασκευή οικοδομών, εκτροφή αγελάδων, πώληση τροφίμων, παροχή τουριστικών υπηρεσιών, εξόρυξη πέτρας, διανομή προϊόντων) :
*
2.4 Αριθμός εργοδοτούμενων προσώπων που απασχολούνται από τον εργοδότη στην τοπική μονάδα στην οποία εδρεύει ή εργάζεται ο εργοδοτούμενος που τραυματίσθηκε. Στην περίπτωση εργοταξίου να αναφέρεται ο αριθμός των εργοδοτουμένων που απασχολούνται στο εργοτάξιο από τον εργοδότη :
*
 Συνολικός αριθμός

Άνδρες Γυναίκες
3. Στοιχεία προσώπου που τραυματίστηκε:
3.1 Ιδιότητα (η μία από τις τρεις επιλογές είναι υποχρεωτική)
*
3.2 Όνομα (Σημ. ii) :
*
3.2 Διεύθυνση κατοικίας :
Οδός και αριθμός (Σημ. i) :
*
Ενορία (Σημ. i) :
*
Προάστειο/Χωριό/Πόλη :
*
Ταχυδρ. Κώδικας Οδού/Χωριού :
*
Επαρχία :
*
3.4 Τηλέφωνο :
*
3.5 Αρ.Ταυτότητας / Αρ. Διαβατηρίου ή Αριθμός A.R.C. για αλλοδαπό :
*
3.6 Ημερομηνία Γέννησης :
*
 ΗΗ/ΜΜ/ΕΕΕΕ
3.7 Εθνικότητα (η μια από τις τρεις επιλογές είναι υποχρεωτική) :
*
Ιθαγένεια Αλλοδαπού : (εάν επιλεγεί κουτί
αλλοδαπού)
3.8 Καθεστώς απασχόλησης του εργοδοτούμενου προσώπου που τραυματίστηκε (η μια από τις τρεις επιλογές είναι υποχρεωτική) :
*
3.9 Φύλο :
*
3.10 Επάγγελμα (να σημειωθεί το επάγγελμα του θύματος κατά τη στιγμή του ατυχήματος π.χ. ξυλουργός, οικοδόμος, εργάτης λατομείου, ξενοδοχειακός υπάλληλος, γραφέας, οδηγός, διευθυντής εταιρείας, κλπ.) :
*
4. Περιγραφή Ατυχήματος:
4.1 Ημερομηνία Ατυχήματος :
*
 ΗΗ/ΜΜ/ΕΕΕΕ
4.2 Ώρα ατυχήματος :
*
 ΩΩ/ΛΛ
4.3 Δηλώσατε κατά πόσο το ατύχημα ήταν θανατηφόρο (η μία από τις δύο επιλογές είναι υποχρεωτική) :
*
4.4 Θέση εργασίας θύματος κατά την ώρα του ατυχήματος (η μία από τις δύο επιλογές είναι υποχρεωτική - σημειώστε στο κατάλληλο κουτί) : *


4.5 Τρόπος τραυματισμού (να δηλώσετε με τι ακριβώς ασχολείτο το πρόσωπο που τραυματίσθηκε κατά την ώρα του ατυχήματος και να περιγράψετε περιληπτικά τις συνθήκες κάτω από τις οποίες είχε συμβεί το ατύχημα) :
*
4.6 Φύση τραυματισμού και μέρος σώματος που τραυματίσθηκε (να δηλώσετε την φύση του τραυματισμού και το μέρος του σώματος που τραυματίσθηκε, όπως π.χ. κάταγμα στο πόδι, γδάρσιμο του χεριού, έγκαυμα στο πρόσωπο, εξάρθρωμα καρπού κλπ.) :
*
5. Διερεύνηση ατυχήματος από εργοδότη: (συμπληρώνεται στην περίπτωση που το θύμα ήταν εργοδοτούμενο πρόσωπο)
5.1 Το ατύχημα καταχωρήθηκε στο Μητρώο Ατυχημάτων όπως προνοούν οι περί Διαχείρισης Θεμάτων Ασφάλειας και Υγείας στην Εργασία Κανονισμοί του 2002; (μια από τις δύο επιλογές είναι υποχρεωτική) :
*
5.2 Ετοιμάστηκε διερεύνηση; (μια από τις δύο επιλογές είναι υποχρεωτική) :
*
6. Υπεύθυνη Δήλωση:
(τα στοιχεία αφορούν τον εργοδότη εάν αυτός είναι φυσικό πρόσωπο ή το υπεύθυνο πρόσωπο
που υποβάλλει την Γνωστοποίηση εκ μέρους του) :
Ονοματεπώνυμο :
*
Iδιότητα :
(π.χ. διευθυντής, μηχανικός,
επιστάτης, γραφέας κ.λ.π.)
*
Τηλέφωνο :
*
Τηλεομοιότυπο (Φαξ) :
Ηλεκτρονική Διεύθυνση :
7. Ημερομηνία διαβίβασης :18/06/2013
8. Έγγραφα που επισυνάπτονται σε ηλεκτρονική μορφή :





Τα πεδία με το * είναι υποχρεωτικά.
Το Έντυπο Γνωστοποίησης Ατυχήματος θα υπογράφεται και ανάλογα θα σφραγίζεται σε κατοπινό στάδιο στην περίπτωση που κριθεί αναγκαίο.


© 2012 Κυπριακή Δημοκρατία, Υπουργείο Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων